再入国許可申請書

APPLICATION FOR RE-ENTRY PERMIT

再入境许可申请书

基本情報 / Basic Information / 基本信息
Nationality/Region国籍・地区  
Date of birth出生年月日 　　年　　月　　日
Name姓名  
Sex性别 男 ・ 女　　Male / Female　　男 / 女
Address in Japan在日住址  
Telephone No.电话号码  
Cellular phone No.手机号码  
旅券情報 / Passport Information / 护照信息
Passport Number护照号码  
Date of expiration有效期限 　　年　　月　　日
在留情報 / Residence Information / 在留信息
Status of residence现有在留资格  
Period of stay在留期间  
Date of expiration在留期满日期 　　年　　月　　日
Residence card number / Special Permanent Resident Certificate number在留卡号码／特别永住者证明书号码  
渡航内容 / Travel Details / 出行内容
Purpose of visit出行目的 □ 観光 Tourism 观光　□ 商用 Business 商务
□ 親族訪問 Visit relatives 探亲　□ 留学 Study 留学
□ その他 Others 其他（　　　　　）
Expected destinations预定前往国家名称  
Expected date and port of departure预定出境日期・港口 　　年　　月　　日　／　日本の（空）港：
Expected date and port of re-entry预定再入境日期・港口 　　年　　月　　日　／　日本の（空）港：
Which type of re-entry permit do you apply?希望申请的再入境许可类型 □ １回限りの再入国許可 Single 单次
□ 数次の再入国許可 Multiple 多次
犯罪歴等 / Criminal Record / 犯罪记录等
Criminal record (in Japan / overseas)是否曾因犯罪受过处分（含日本国外） 有 Yes 有（具体的内容 Detail 详情：　　　　　） ・ 無 No 无
Criminal action before confirming (in Japan / overseas)是否有尚未确定的刑事案件（含日本国外） 有 Yes 有（具体的内容 Detail 详情：　　　　　） ・ 無 No 无
In case that you cannot obtain a passport, fill in the reason如无法取得护照，请说明理由  
法定代理人（法定代理人による申請の場合に記入） / Legal representative / 法定代理人（法定代理人申请时填写）
Name姓名  
Relationship with the applicant与本人的关系  
Address住址  
Telephone No.电话号码  
Cellular Phone No.手机号码  
署名・作成日 / Signature and Date / 签名・填写日期
Signature of the applicant (legal representative)申请人（法定代理人）签名  
Date of filling in this form申请书填写日期 　　年　　月　　日
取次者（該当する場合） / Agent or other authorized person / 代理人（如适用）
Name姓名  
Address住址  
Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)所属机构等（亲属等请填写与本人的关系）  
Telephone No.电话号码  

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